EL CEREBRO por el doctor Daniel Geffner

EL CEREBRO ORGANIZACIÓN Y FUNCIÓN

El cerebro es el órgano que nos hace pensar, sentir, desear y actuar. Es el asiento de múltiples y diferentes acciones tanto conscientes como no conscientes, que nos permite responder a un mundo en continuo cambio y que demanda respuestas rápidas y precisas.

En el libro se considera “cerebro” a todo el encéfalo, comprendiendo los dos hemisferios (mitades) cerebrales, el diencéfalo, el tronco encefálico, y el cerebelo.

Una rápida visión anatómica del Cerebro

El encéfalo pesa aproximadamente 1,3 kg y su tamaño es de 1380 centímetros cúbicos. Esta alojado en la cavidad craneal que lo protege, con su cubierta ósea, del medio externo, y está envuelto por unas membranas meníngeas y bañado por liquido cefalorraquídeo. Mediante la abertura del agujero magno, el encéfalo se continúa con la médula espinal, estructura compacta que contiene múltiples circuitos intramedulares y haces de fibras nerviosas ascendentes y descendentes que permiten al cerebro dirigir o supervisar la sensación y acción del resto del cuerpo.

Organización del Cerebro

El cerebro tiene miles de millones de células nerviosas ( neuronas) y al menos el doble de otras células (gliales). Las neuronas son los ladrillos con los que está construido el cerebro y su propiedad más desarrollada es recibir, procesar y transmitir información mediante la emisión de impulsos bio-eléctricos a cientos de otras neuronas.

Esta aparentemente enmarañada red de neuronas se organiza en la corteza cerebral, a nivel microscópico, en varias capas (6) cada una con unas entradas (aferencias) y salidas (eferencias) diferentes, conectando con parte específicas del sistema nervioso. A la organización en capas se superpone una organización modular, que permitiría el tratamiento específico de ciertas informaciones por conjuntos de neuronas (las columnas).

La complejidad de la organización del sistema nervioso humano sigue planteando importantes retos a la ciencia, aunque mucho se ha avanzado en las últimas décadas.

El cerebro tiene dos hemisferios (mitades), unidos por varios puentes, el mayor es el cuerpo calloso con millones de fibras nerviosas que comunican ambos lados.

Cada hemisferio cerebral tiene unos territorios definidos como lóbulos cerebrales, delimitados por grandes surcos (Cisuras). Estos lóbulos son: el frontal, parietal, temporal y occipital.

Hay una diferenciación y complementariedad de funciones entre cada uno de ellos.  A modo esquemático se puede decir que lóbulo Frontal es el encargado de decidir la conducta motora apropiada en cada caso. Cuando

vemos una objeto que nuestro cerebro identifica como peligroso- una serpiente- , la decisión de salir corriendo o quedarnos quietos se efectúa a nivel del lóbulo frontal, interviniendo el sistema de detección de peligros (sistema límbico) cargando de fuerza y emoción a nuestro accionar . Otro ejemplo más cotidiano, pero no menos significativo, se da diariamente cuando colocamos la mano de forma diferente para coger una taza o una cuchara. La manera que la mano actúa en el  plan motor- se define y decide en el lóbulo frontal. En el lóbulo frontal hay una banda de tejido a modo de mapa anatómico de nuestro cuerpo “el homúnculo motor” donde el tamaño de cada segmento corporal es proporcional a la complejidad del movimiento y acción a realizar. Así la mano, los dedos y la cara tienen, en este mapa, una mayor extensión que los hombros o las caderas.

El lóbulo frontal esta muy desarrollado en el ser humano albergando importantes tareas no motoras como la planificación de la conducta , el control de nuestras emociones, el razonamiento y juicio que son funciones complejas no siempre fáciles de analizar en el paciente con ictus. Las áreas responsables de estas habilidades están por delante de las consagradas a la función motora (áreas premotoras y prefrontales)

Para actuar necesitamos información de nuestro entorno y de nuestro propio cuerpo. Así siguiendo con el ejemplo de la taza de café, no podríamos realizar una tarea tan sencilla, si no detectáramos mediante nuestros sentidos el peso de la cucharita que movemos, el tamaño de esta, el mapa de donde esta nuestra mano y el recorrido que debemos realizar.

El lóbulo parietal esta involucrado en el mapa de “donde actuar” integrando la información sensorial interoceptiva (de nuestro cuerpo: los músculos, articulaciones, tendones) y exteroceptiva (del exterior). Se le atribuyen básicamente funciones sensitivas, asociativas, así como de reconocimiento del espacio.

El lóbulo occipital se encarga básicamente de la visión, elabora la información visual aunque esta trasciende a los lóbulos parietales y temporales.

El lóbulo temporal es el asiento de los últimos peldaños de procesamiento auditivo, así como el lugar donde, en su cara medial, asientan importantes estructuras de la memoria (hipocampo), y del sistema emotivo inconsciente (sistema límbico).

Pero los 2 hemisferios cerebrales no hacen lo mismo. En los seres humanos se reconoce una lateralización de funciones. Es decir que la evolución se ha encargado de sacar mayor partido mediante una división del trabajo entre las dos mitades del cerebro (los hemisferios cerebrales). Así para el lenguaje el hemisferio que contribuye en su producción y comprensión es – habitualmente - el hemisferio izquierdo, destacando las siguientes áreas: la porción inferior del lóbulo frontal (área de Broca); la región del lóbulo temporal lateral y superior (área de Wernicke) y las zonas circundantes entre estas áreas.

La mayor parte de la población es diestra, lo que significa que su mano más hábil es la derecha, y el lado izquierdo del cerebro es el que domina dicha mano y la mayoría de aspectos del lenguaje.

Así como el desarrollo de la división de trabajo en la humanidad consiguió enriquecer las artes y la ciencia hasta niveles desconocidos anteriormente este reparto de funciones entre el lado derecho e izquierdo del cerebro habría posibilitado el desarrollo de nuestras más refinadas habilidades intelectuales.

Pero el cerebro pese a dividirse el trabajo entre diversas regiones y hemisferios funciona como una unidad, logrando en tiempo real una acción coordinada y precisa.

Por debajo del manto cortical (córtex cerebral) está la sustancia blanca cerebral por donde cruzan los haces o manojos de fibras nerviosas, cada una con un rumbo y tipo de información diferente. Debajo de esta sustancia blanca se localizan los núcleos grises profundos (ganglios basales) que intervienen en múltiples funciones, especialmente en la conducta motora.

El diencéfalo está, entre y algo por debajo de los 2 hemisferios, formado por el Tálamo y el Hipotálamo. El Tálamo es la estructura que sirve de estación de procesamiento de información sensitiva, motora, e interviene en el nivel de atención y alerta.

El hipotálamo, siguiendo hacia abajo, tiene un rol central en la integración y regulación de las funciones autonómica y hormonal. Las relaciones del diencéfalo hacia arriba con los hemisferios cerebrales y hacia abajo con el tronco del encéfalo lo convierten en la gran puerta de entrada al cerebro.

El troncoencéfalo es asiento de importantes funciones vegetativas que mediante automatismos bien conservados en el curso evolutivo, consiguen reajustar nuestro organismo a las diferentes situaciones. Estos automatismos nos permiten seguir respirando mientras dormimos, o despertarnos preparándonos para la acción cuando un ruido intenso e inesperado rompe el descanso nocturno. Finalizamos nuestro recorrido con el cerebelo que ocupa su posición por detrás y debajo del cerebro. Conectado con el tronco cerebral, y a través de este con el cerebro y la médula espinal se encarga fundamentalmente de la coordinación motora, determinando el ritmo y ajuste perfecto de nuestros movimientos, así como del aprendizaje motor.

El troncoencéfalo se continúa al salir del cráneo (la cabeza) con la médula espinal que transcurre por el canal raquídeo (la columna) y que raramente se afecta en el ictus, por  lo que aquí se acaba nuestro recorrido anatómico.

Los déficit focales- La parálisis de la función

En este apartado intentaremos describir el déficit más frecuente ocasionado por el ictus.

La lesión de una parte del cerebro suele manifestarse con una pérdida de función ó déficit, no siempre tan fácil de reconocer como la parálisis de una extremidad o la alteración del habla .

La PARÁLISIS ó PARESIA: La destrucción de la parte motora del lóbulo frontal (corteza) o sus vías a nivel de la sustancia blanca del hemisferio o del tronco encéfalo, ocasiona una parálisis. El grado de parálisis depende de la localización, tamaño y del grado de destrucción. La hemiparesia o hemiplejía es la parálisis de la mitad del cuerpo que puede afectar en distinto grado a la musculatura de la cara (parálisis facial ), extremidad superior y la extremidad inferior .

Hay que recordar que la vía motora se cruza al otro lado en el tronco del encéfalo.

Así la vía corticospinal -o piramidal- (inicio en la corteza cerebral y que termina en la médula espinal) se cruza a nivel del bulbo (parte inferior del tronco-encefálico).

Por lo que una embolia en el hemisferio izquierdo del cerebro, que afecte a la vía motora, causará una parálisis de las extremidades derechas denominándose a dicho déficit hemiparesia o hemiplejía derecha.

En ocasiones no hay una clara pérdida de fuerza pero si se demuestra torpeza en los movimientos finos de la mano (abrocharse los botones; escribir.)

LA ALTERACIÓN DE LA  SENSIBILIDAD: El déficit neurológico también puede afectar al Lóbulo Parietal y /o las vías sensitivas somáticas, con lo que la persona quedará con una pérdida de la sensibilidad de la mitad opuesta del cuerpo. Las vías sensitivas también se cruzan, es decir cambian de lado, aunque no en los mismos lugares que la vía motora. Así la lesión del lóbulo parietal derecho da una pérdida de sensibilidad en el lado izquierdo del cuerpo hemihipoestesia izquierda en este ejemplo. Y se añade, en ocasiones, la anosognosia en la que el paciente queda postrado por la parálisis de su brazo y pierna izquierda, pero no es consciente de dicho déficit. Esta falta de reconocimiento del déficit puede ser de distinto grado, desde una sutil y transitoria inatención al hemicuerpo afectado hasta la negación del mismo y que puede ser un obstáculo para  una Rehabilitación eficaz.

Si se afecta el lóbulo occipital o la vía visual, es frecuente la pérdida de visión en el lado opuesto: la llamada hemianopsia.

EL TRASTORNO DEL HABLA.

La Afasia: Cuando el lóbulo temporal resulta dañado por el ictus , en el lado izquierdo (dominante) en su área encargada del habla, puede ocasionar una incapacidad para entender el lenguaje hablado (afasia de Wernicke o de comprensión ) aunque, la persona puede decir palabras a buen ritmo pero sin sentido. Si la lesión es a nivel del área motora del lenguaje del lóbulo frontal izquierdo, el paciente puede entender lo que se le dice pero es incapaz de contestar adecuadamente salvo con palabras sueltas o monosílabos. Es un lenguaje pobre y poco fluido.

La audición no se afecta clínicamente por una lesión unilateral del lóbulo temporal.

OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD CEREBRAL: Pero no solo hay déficit motores, sensitivos, visuales y del habla por lesiones del cerebro. En ocasiones puede haber una alteración de la conducta, pérdida de la capacidad para leer, o un articulación defectuosa del habla (disartria).

La lesión del Tronco del Encéfalo habitualmente se manifiesta por vértigos acompañados de visión doble, alteración de la marcha, pérdida de la fuerza y/o sensibilidad en una distribución variable.

El daño al cerebelo se suele manifestar como una incoordinación motora también llamada ataxia. El paciente puede tener dificultad para caminar sin ayuda, o para coger objetos, sin encontrarse una alteración de la fuerza o de la sensibilidad. Puede acompañarse de cambios en la voz, vértigo, o quejas visuales no específicas.

OTRAS QUEJAS: La cefalea (dolor de cabeza) puede acompañar o preceder al Ictus. En este caso la intensidad y clínica acompañante permiten diferenciarla del dolor de cabeza ordinario. Puede acompañarse con nauseas y vómitos, y alteración del nivel de conciencia (somnolencia, a estupor y coma). Son más frecuentes, aunque no específicas, en las hemorragias cerebrales.

 

Daniel Geffner especialista médico nació en Argentina en el año 1953. Estudió la Carrera de Medicina en Buenos Aires, siguiendo la tradición familiar --su padre era médico cirujano. En 1978 llega a España  y  después de realizar la residencia en La Fe de Valencia, trabaja como médico de Medicina General en Canarias, entre otros lugares. Una vez aprobó la oposición, se incorpora al equipo de Neurología del Hospital General, Ha sido jefe de la unidad de Neurología del Hospital General de Castellón y presidente del Comité Organizador de la XX reunión anual de la Sociedad Valenciana de Neurología.

Fuente:Capítulo 2: EL CEREBRO ORGANIZACIÓN Y FUNCIÓN
Dr. Daniel Geffner

El RITMO ESCRITURAL

El RITMO ESCRITURAL Está ampliamente tratado y por ello vamos a repasar algunos de los enfoques que sobre el tema han ofrecido diversos autores, y es desde luego KLAGES el punto de partida por el cual comenzamos nuestra exploración, porque es él el que inicia este trabajo que constituye un nuevo modelo, en el que se apoyan sus seguidores principalmente Roda WIESER, Robert HEISS e incluso PULVER, SAUDEK o POPHAL, y otros han considerado en sus obras y trabajos. "El ritmo es la manifestación misma de la vida", dice Ludwing KLAGES, y añade "la propiedad del ritmo es reproducir constantemente, en periodos de tiempo que no son semejantes, formas parecidas, pero donde cada una de ellas no es jamás la reproducción exacta de la precedente", este enfoque es conceptualmente fundamental para la grafología, y en el que se sustenta en gran medida su teoría de la expresión, sí bien este planteamiento resulta de otra manera parcial en la practica del análisis del contexto gráfico, pues no solo la escritura es expresión, sin duda es también proyección, es cultura, es arte y por tanto es un hecho antropológico centrado en la formación y el aprendizaje del modelo propuesto. La escritura en general, pero la firma en este caso particular que nos ocupa, es un claro exponente de ese "ritmo", y como tal es la manifestación más genuina del sí mismo del autor que firma o escribe. A pesar de que Klages inicia el camino sumamente interesante de un nuevo modelo de orientación grafológica, y ser él que abre una vía de acceso a lo más profundo de la escritura y por otra parte incidiendo en lo más oculto de la personalidad, propugna una consideración del ritmo estudiando y analizando cuidadosamente los aspectos básicos de: VELOCIDAD, ORGANIZACIÓN y ORIGINALIDAD, aunque nos parece que con ello no consiguió del todo eliminar el factor cultural, introduciendo un sesgo (con una apreciación a menudo subjetiva de la originalidad), ya que resulta algo difícilmente extrapolable, en el tiempo y el espacio, pudiendo variar en función de la latitud o la longitud, así como de la época, lo difícil es en cualquier caso poderlo aceptar y considerar hoy, tal y como lo propugna en su obra. El ritmo es algo vivo, dinámico, elástico, la ausencia del mismo resulta una muestra en apariencia algo apagada, crispada o blanda, rígida o bien desestructurada. Se aprecian dos claras posturas ideales, dos formas de conducta que se plasman abiertamente sin lugar a dudas en el conjunto de lo trazado. Ludwing KLAGES lo simboliza metafóricamente como la dialéctica de dos fuerzas, que se imbrican la una a la otra. Estas fuerzas las personaliza y simboliza mediante la figura de dos dioses griegos: APOLO << >> DIONISIOS Por APOLO (FEBO APOLO hijo -predilecto- de ZEUS y de LETO / su esposa es PERSEFONE) se entiende en él a un símbolo del rigor, la responsabilidad, la voluntad, la constancia, el autodominio, la disciplina, la prudencia y la RAZÓN, así como una clara victoria sobre la violencia y la ignorancia, es uno de los más bellos símbolos del ASCENSO (el que sube), siendo su sabiduría fruto de una conquista, no algo heredado. Representa lo caracterológico de la personalidad, lo adquirido y aprendido, aunque su estado límite o exagerado puede llevarle a la rigidez, la frialdad, la crispación o la regularidad excesivas. También lo podemos asociar al CONSCIENTE y desde luego contempla tanto un YO propio de la precisión, como de un SUPERYO de extrema rigidez. En la psicología de JUNG, aparece como generalmente EXTRAVERTIDO, mental e intuitivo, orientándose claramente hacia el futuro. Sus principales conflictos son: la distancia emocional y la arrogancia. Sus puntos fuertes la capacidad para fijarse metas y conseguirlas, así como el aprecio de la claridad y la forma. Mientras por otra parte tenemos la figura de DIONISIOS (también llamado BACO, hijo -protegido- de ZEUS y SEMELE / su esposa es ARIADNA), que representa la espontaneidad, la inmoderación, el exceso, la desmesura, el entusiasmo, el delirio, la creación de ilusiones, el deseo amoroso, la ruptura de inhibiciones y de represiones, aunque también la falta de rigor y la irresponsabilidad. Representa lo temperamental, lo innato y constitucional, su estado exagerado nos conduce a la disolución, la sensibilidad extrema (inestabilidad emocional), la inconstancia, la irregularidad, la ausencia de mecanismos de control, a la vez que adolece de disciplina y de dominio de sí. Simboliza las fuerzas de la disolución de la personalidad, la regresión hacia las formas caóticas, primordiales y la ambivalencia. Es un claro símbolo del DESCENSO (el que baja), él dos veces nacido y la liberación Dionisíaca puede ser espiritualizante o materializante, y un factor netamente evolutivo-involutivo. Ese descenso a los infiernos (reino de Hades) representa claramente la fuerza de lo INCONSCIENTE. En la psicología de JUNG resulta extravertido o introvertido, prototipo de la FUNCIÓN SENSACIÓN, orientándose de forma decidida hacia el presente y lo inmediato y la eternidad. Su área de conflictos se centra en la distorsión de la percepción de sí mismo, la huida hacia el consumo de sustancias (drogas, alcohol) y la baja autoestima. Mientras sus cualidades vienen marcadas por una amplia apreciación de la experiencia sensorial, el amor por la naturaleza y la intensidad pasional. En cierto modo el conjunto de aspectos contrapuestos entre ambas tendencias nos ofrece una clara distinción de los extremos polares de una misma naturaleza enfrentados: La RAZÓN El SENTIMIENTO La RIGIDEZ La BLANDURA La FUERZA La DEBILIDAD Lo CONSCIENTE Lo INCONSCIENTE La FORMACIÓN La DEFORMACIÓN La SOBRIEDAD La PASIÓN Ese continuo de tendencias opuestas tiene sin duda un punto básico de inflexión un punto central intermedio e ineludible, un punto de equilibrio fundamental, que nos sitúa psicológicamente al individuo cerca del "justo medio", de esa posición que nos lleva al ser humano ideal, tal vez el superhombre anunciado por NIETZSCHE, para el cual lo Apolíneo implica todo aquello que está aclarado por la luz de la razón que se hace armonía y belleza, algo que se opone a lo Dionisíaco, que para él es lo trágico y lo que hace referencia al exceso y la desmesura pasional y creativa. Adentrándonos en el RITMO escritural lo podemos establecer como el equilibrio de entre esas dos fuerzas básicas profusamente descritas. A partir de aquí podemos apreciar tres grandes grupos rítmicos: A/ RITMO DÉBIL, que surge de la presencia de posiciones Dionisiacas en exceso.   B/ RITMO RÍGIDO, cuando son las características Apolíneas las que se manifiestan en demasía. C/ RITMO FUERTE, que se manifiesta cuando ambas fuerzas se combinan y reparten armónicamente en el contexto gráfico. Hay escrituras evaluadas por él propio KLAGES como rítmicas, que hoy pueden estar algo por debajo o bien al contrario resultar excesivamente rígidas, en una apreciación actual, por ello resulta interesante escuchar otras voces que nos acerquen al concepto propuesto observando diferentes facetas del mismo fenómeno. Otros autores han tratado el tema, como por ejemplo Max PULVER, para él el RITMO es "la esencia del ser" o "la cualidad existencial" e incluso añade "podemos hablar de la base biológica del RITMO (el palpitar del corazón, el flujo y reflujo de la sangre en la circulación) etc. Por ello el ritmo se puede poner de relieve en la tonalidad general del grafismo". Para los autores MULLER-ENSKAT centrándose más en la cuestión, "El RITMO es el nervio vital de la escritura. En él confluyen las causas de la personalidad y todos los diagnósticos parten de él. El elemento primario del ritmo reside en un movimiento elástico que va y viene y que se adapta a las circunstancias, se extiende o se contrae tanto como le es necesario. La elasticidad del trazo, al contrario que la rigidez, es el criterio que permite determinar la adaptación o la falta de adaptación social". Por otra parte Wilheim MULLER aclara algo más la cuestión señalando "Se puede explicar el RITMO partiendo de la noción de regularidad (Compás). La regularidad es la repetición de movimientos idénticos en un tiempo igualmente idéntico, mientras que el ritmo es la repetición de movimientos más o menos semejantes en tiempos más o menos parecidos, los movimientos de una máquina de vapor o el reloj son regulares, pero los latidos del corazón o las olas del mar son rítmicos. Según estas nociones de ritmo y regularidad, una escritura puede ser vibrante o monótona, espontánea o esquemática (artificiosa??), pulsional o mecánica". También la idea de RITMO de Roda WIESER, discípula de KLAGES, la podemos seguir según las indicaciones de GUY DELAGE, que hace mención a ésta particular visión de la concepción rítmica, "el RITMO de BASE se estudia principalmente - aunque no exclusivamente - en la zona media de la escritura, y más particularmente en las formas de cohesión, así como en las letras [m, n, u e i]. Este ritmo de base ofrece en sí mismo un valor esencial y fundamental de síntesis en su sola interpretación. Roda WIESER da al ritmo de base, una significación de orden ético: la elasticidad máxima es la abertura hacia el otro en el sentido más amplio y más noble, mientras que los polos extremos de rigidez y relajamiento son al contrario el dominio del egoísmo, el cual puede entrañar en cierto sentido las conductas asociales y delictivas", así pues la carencia de elasticidad del trazo hace tender o propender hacia la trasgresión delictiva. Por otra parte de una forma general, el ritmo es la coherencia de la forma en cierta manera estructurada. Pero desde luego el estudio más minucioso y detallado nos lo ofrece el grafólogo alemán Robert HEISS, que ha ejercido como profesor de grafología en la universidad de Friburgo, y formado a una amplia generación de colegas germanos. Comienza con una precisa y exhaustiva observación de la grafía, que nos permite tras un cuidadoso análisis determinar los ejes básicos de la definición del escrito en cuestión, lo cual en una segunda fase nos facilita la tarea de aplicar las hipótesis de interpretación adecuadas, para luego contrastar las propias pautas gráficas de la firma con las del resto de la grafía. Nos hace observar que: "Por RITMO, entendemos un flujo y reflujo que se repite a intervalos más o menos regulares, sin que todas las veces se excluyan las desigualdades y las irregularidades", y además añade "el RITMO es ante todo un hecho del MOVIMIENTO, pero la escritura no es solamente un movimiento, también es una FORMA, y no importa que el movimiento rítmico no sea apto para salvaguardar la forma". Estas apreciaciones, nos permiten elucidar los aspectos principales del ritmo en la firma y desde luego las relaciones entre dos o más firmas aisladas. Siguiendo este procedimiento de trabajo, pero adaptándolo a nuestra mentalidad y época, y siguiendo las pautas ya desarrolladas por numerosos autores, hemos elaborado nuestro propio modelo de trabajo. Este estudio se establece siguiendo un perfil sencillo de rasgos gráficos, dentro de una estructura de lectura horizontal y vertical, a la vez que con otra orientación correlacionada con otros ámbitos de trabajo. Las tres franjas principales hacen referencia a los tres componentes fundamentales del ritmo descritos por HEISS. MOVIMIENTO + ESPACIO + FORMA   El estudio y la evaluación de cada uno de estos componentes, implica un análisis pormenorizado de los distintos géneros gráficos y especies que los comprenden y articulan, ofreciendo una visión global valorada para cada uno de esos aspectos. Vamos ha hacer un repaso a nuestro esquema básico de trabajo, para luego apreciar su aplicación práctica sobre algunos casos reales. En el estudio del MOVIMIENTO tenemos cinco variables, de sobra conocidas por todos, aunque aquí matizaremos las precisiones útiles para que sea un adecuado y riguroso instrumento de evaluación. Medir la velocidad ha sido hasta hace poco uno de los grandes retos de la grafología científica, y nosotros hemos elaborado nuestro propio sistema de trabajo a partir de las aportaciones de SAUDEK > SINGER > HILLINGER > WINTLE, y así establecimos un criterio de valoración en letras por minuto, que si bien no es extrapolable a la firma sí es aplicable en parte, y de esos criterios destacaría aquí aquellos específicamente válidos, sobre todo los que hacen mención a la VELOCIDAD y luego no se contemplan en el MOVIMIENTO. Concernientes expresamente a la velocidad tenemos: LENTITUD >> MESURA RAPIDEZ Apretada (Entre letras) Extendida (Entre letras) Estrecha (De letras) Ancha (De letras) Cerrada (De óvalos) Abierta (De óvalos) Presión Firme > Pesada Presión Fluida > Ligera Complicada Simplificada Barras y Puntos a la Izquierda Barras y Puntos a la Derecha Así pues, una escritura será rápida cuando más elementos tenga en la columna derecha y pausada o menos rápida cuando los valores se centren en la columna izquierda. Por eso los rasgos contemplados son: 1/ la VELOCIDAD (ya comentada) que afecta sin duda al ritmo de movimiento . 2/ Una clara PROGRESIÓN 3/ Un tipo de cohesión AGRUPADA > LIGADA 4/ Un grado aceptable de INCLINACIÓN, bien que sea RECTA o ligeramente INCLINADA (aproximadamente entre 90º a 100º). 5/ Así como una fuerte SOLTURA y fluidez en lo trazado. Cómo podemos apreciar en la tabla de valoración de los elementos, el estudio detallado de los cinco rasgos definidos nos permite poner en evidencia el RITMO DE MOVIMIENTO, y sobre todo significar que no se trata únicamente de la VELOCIDAD como postulaba KLAGES, sí no más bien de la manera en que se produce o comporta concretamente esa velocidad, ¿cuál es la propuesta que hace el escritor?, ¿Cómo y en que forma avanza el grafísmo por la superficie del papel?, esa es la cuestión. El segundo estadio de nuestra observación se refiere claramente al ESPACIO, y dentro de el escrito lo ocupa, su distribución, no solo entre sí sino también con respecto al espacio de que dispone, por ello los rasgos a analizar son: 6/ Una PROPORCIÓN, adecuada en el repartimiento entre las 3 zonas (superior, media e inferior). 7/ El estudio de la BASE de la onda gráfica, su sinuosidad o rigidez. 8/ La DIRECCIÓN de la base de la firma respecto a sus grados de ASCENSO o DESCENSO.   9/ La UBICACIÓN de izquierda a derecha (horizontal), así como 10/ La SITUACIÓN en la proximidad arriba > abajo (vertical), las dos últimas cuestiones relacionadas con respecto al texto de la carta Nos facilita la lectura de cómo llega a comportarse la ocupación del espacio y por ello es una de las claves para determinar el RITMO de ESPACIO. Finalmente nos ocupamos de la FORMA, o más concretamente del RITMO de FORMA, que resulta en el fondo la manera de entender, asimilar y evolucionar sobre el modelo caligráfico aprendido, mostrando el grado de perfeccionamiento que esto representa, por ello aquí incidimos en los aspectos: 11/ La relación entre el ÁNGULO y la CURVA 12/ El grado de ARTIFICIOSIDAD o el SERVILISMO, enfrentado a la PERSONALIZACIÓN. 13/ La PASTOSIDAD del trazo o el trazado NETO. 14/ El nivel de LEGIBILIDAD o ILEGIBILIDAD. 15/ Y desde luego, la apreciación en la dinámica de lo RELAJADO o bien CRISPADO contrapuesto a lo TENSO. Con una correcta apreciación de estos aspectos gráficos la calidad de la forma nos facilita una comprensión adecuada del ritmo de estructuración FORMAL. Para una correcta y más amplia valoración, tenemos además de los quince rasgos propuestos, la aportación de varios aspectos CORRELACIONALES, centrados en:  La valoración del TRAZO siguiendo las pautas de Walter  HEGAR La consideración de los aspectos ZONALES Y un estudio detallado aplicado sobre la RUBRICA.  Fuente: Germán BELDA  GRAFOSTUDIUM- Gabinete Técnico Pericial PERICIAS CALIGRAFICAS  El Portal de los Peritos info@periciascaligraficas.com     www.periciascaligraficas.com

Déficit de Atención,

Déficit de Atención por Rosina Uriarte

 

El diagnóstico acertado sumado a un  trabajo interdisciplinar y un asesoramiento constante conforman  la base para no sólo tratar el problema sino para que el avance del niño sea permanente.

"Cada día más y más niños están recibiendo el diagnóstico de TDA-H, siglas que representan el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad.
El TDA-H está considerado un trastorno mental y por lo tanto, psiquiátrico, con lo cual son también cada día más los niños tratados con psicofármacos que intervienen en su funcionamiento cerebral, con los posibles riesgos que esto conlleva.

El aumento de este diagnóstico ha sido tal en los últimos años que en algunos círculos se habla de “pandemia”. Sin embargo, otros hablan de un “infradiagnóstico” y de la necesidad de medicar a muchos niños más.

Algunos afirman que es un trastorno “inventado” por la sociedad y la industria farmacéutica. Tienen a su favor el argumento de que no existe ninguna prueba de laboratorio que demuestre la existencia del TDA-H y que el diagnóstico se da basándose solamente en cuestionarios rellenados por padres y profesores.

Pero estadísticas y teorías aparte, la realidad de la situación resulta verdaderamente preocupante.
Los padres y profesores sabemos que estos niños realmente tienen un problema y que las vías que se han tomado para tratarlo no suponen una solución satisfactoria ni eficaz.
Se hace necesario replantearse este trastorno desde el mismo comienzo empezando por el propio diagnóstico. Éste hace referencia a dos problemas: el déficit de atención que está siempre presente en estos niños, y la hiperactividad, que puede o no estar presente dependiendo del caso.

En realidad estamos hablando de dos síntomas del problema real de fondo. Dos síntomas que padecen también niños con trastornos muy diferentes al TDA-H, dos síntomas que indican que el sistema nervioso no está haciendo bien su trabajo. Que no es capaz de realizar dos de las funciones más sofisticadas y que requieren de una maduración previa: controlar el cuerpo y el movimiento de éste y mantener un adecuado estado de alerta desatendiendo los estímulos irrelevantes para la tarea que nos hayamos propuesto realizar.
Las causas de que un niño no sea capaz de realizar estas dos funciones son muy variadas y, aunque parece existir una predisposición genética y hereditaria, el desarrollo del niño desde su concepción y muy especialmente durante la gestación, el parto y el primer año de vida, determinará el grado de maduración que alcance. Y esta maduración o desarrollo determinará a su vez el grado de eficacia del niño en funciones como el control del movimiento, de las emociones y de la atención entre otras.

El diagnóstico nos habla solamente de dos síntomas del problema real. El tratamiento normalmente propuesto consiste en la medicación, que tiene supuestos efectos positivos transitorios junto a posibles efectos negativos a largo plazo, y en un trabajo cognitivo y conductual que busca “enseñar” y “entrenar” al niño a funcionar mejor con el problema que tiene.
Estos tratamientos no se proponen solucionar el problema de forma definitiva logrando la maduración que al niño le falta para poder realizar las funciones de la atención y el control motriz de forma autónoma y eficaz, tal como lo hacen otros niños.
Los profesionales que tradicionalmente trabajan con los niños con TDA-H lo hacen según las normas aceptadas y establecidas por la comunidad médica y pedagógica. Cuando aseguran que el TDA-H es un trastorno crónico tienen razón. Porque con esto nos están diciendo que ellos NO tienen la solución al problema.

Sin embargo, existe desde hace ya tiempo una corriente de profesionales expertos en desarrollo infantil que trabajan buscando esta solución por medio de la estimulación y maduración del sistema nervioso del niño.

Estos profesionales no colocan siglas para nombrar el problema que ven (no ponen “etiquetas” a los niños), sino que se centran en conocer bien todas sus manifestaciones para saber cómo atajarlo en la medida en que sea posible.
Frente a la opción de trabajar los síntomas visibles del problema, las terapias alternativas que buscan una organización neurológica, pretenden estimular, activar y hacer madurar las zonas cerebrales implicadas en el déficit de atención y la hiperactividad. Buscan que estas zonas cerebrales funcionen adecuadamente para que así desaparezcan los síntomas y también el trastorno en sí mismo. Los beneficios no son transitorios, sino definitivos.
Para quienes no conocen la organización neurológica, puede resultar extremadamente “difícil” o utópica la idea de poder lograr la maduración cerebral exigida para una función. Sin embargo, resulta mucho más sencillo de lo que pueda parecer en un principio.
Quienes trabajamos con el desarrollo infantil nos preocupamos por cada aspecto y cada una de las etapas del mismo. Y esto es lo que también contemplan estos métodos que persiguen organizar el sistema nervioso.

Siguen el programa establecido por la naturaleza para el desarrollo y maduración cerebrales y lo aplican, cada método con una técnica concreta, pero todos ellos imitando lo que resulta natural y ha de beneficiar ese desarrollo y maduración.
Decía Beatriz Padovan, logopeda y experta en reorganización Neurofuncional, que “si imitamos a la naturaleza tenemos menos posibilidades de equivocarnos”.
Y la naturaleza establece que el bebé (también el embrión y el feto antes de nacer) ha de atravesar por determinadas etapas que le llevan a vivir experiencias que serán determinantes en su desarrollo cerebral.

Cada movimiento que realiza el niño y cada estímulo que recibe a través de los sistemas sensoriales, supone información que llega a su sistema nervioso central haciendo que su cerebro madure y se desarrolle. Sin estos estímulos no existe desarrollo cerebral.
Gracias a las neurociencias y a la neuropsicología, hoy conocemos mejor cómo se produce el desarrollo cerebral y cómo incide este desarrollo en las capacidades y el funcionamiento del niño. Sabemos qué estímulos son necesarios para que se cumplan todas las etapas del desarrollo. Y en esto se basan los métodos que persiguen desarrollar y organizar el sistema nervioso del niño.

Resultan métodos tan “naturales” que muchas veces sorprenden a los padres que han de aplicarlos en sus hijos con sencillos ejercicios basados en el movimiento o en el tacto profundo, por ejemplo.

Son estímulos sencillos y naturales que han de repetirse y mantenerse constantes para producir el efecto buscado. “Sencillo” y “natural” no necesariamente significa “fácil”, por lo que estas terapias requieren el compromiso por parte de los padres durante el tiempo que sea necesario.

Sin embargo, por medio de este trabajo diario y constante, no sólo resulta posible tratar los problemas que acarrea el TDA-H, sino que cada avance en este sentido será permanente, no transitorio. Y no se contemplan efectos negativos adversos.

Vigilando y apoyando el desarrollo del niño, junto al cuidado en la alimentación y los hábitos y rutinas diarias, podemos recobrar la esperanza dentro de la preocupante situación dada por el abrumador aumento del TDA-H.

Los padres debemos informarnos sobre estos métodos de estimulación y organización neurológicas. Existen varias opciones y cada día más profesionales con los que podemos contar para llevarlas a cabo.

Estas terapias no tienen por qué excluir el trabajo cognitivo-conductual. Lo bueno sería complementar las dos formas de trabajar con los niños para que éstos obtengan los beneficios de ambas. Pero la organización neurológica se hace esencial si lo que buscamos es solucionar el problema de raíz y de forma definitiva (¡para toda la vida!)."

Fuente:

Artículo de Rosina Uriarte. Publicado en UAKI Revista Digital para el Desarrollo Humano

 

Crítica al DSM V

 

Crítica al DSM V   Por Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)

 19 abril 2010 at 12:15
PREPARÉMONOS. LO PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V: UNA PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES (Críticas al DSM-V, publicadas por el autor del DSM-IV)
ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V

 TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (El Dr. Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke)

 Fuente: http://psiquiatrianet.wordpress.com/2010/04/19/criticas-al-dsm-v/

 Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)

Documento escrito por Allen Frances sobre el DSM-V Descargar documento en pdf
Fuente: http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
http://www.wikio.es/news/Allen+Frances
Pobre e inconsistente redacción:

Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherente.

Tasas más altas de trastornos mentales:

En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:

Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.

Consecuencias imprevistas:

Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).

La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.

Nuevos diagnósticos problemáticos:

El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí, causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.

Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.

El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).

El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado .el grueso de los diagnósticos

Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará  un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir el excesivo diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).

El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización  de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses

UMBRALES MÁS BAJOS

El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.

-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)

-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.

-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidemia” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).

MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descrito abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágasede ello un trastorno mental.

BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM5-V.

VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran  las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testada y prematura. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).

CONCLUSIONES

Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.

¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de record en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varios objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).

El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).

Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.

¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.

Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.

Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son toda culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:

1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
3. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.

Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.

Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.

¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:

1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables, respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].

Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.

Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .

Nota:

Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV, publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com).

Versión en inglés enhttp://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0 (blog amp)

Fuente: Psicopatía y psicópatas  Sitio del Dr. Hugo Marietán
www.marietan.com