Crítica al DSM V Por
Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV)
19 abril 2010 at 12:15
PREPARÉMONOS. LO
PEOR ESTA POR VENIR: EL DSM-V: UNA PANDEMIA DE TRASTORNOS MENTALES (Críticas al
DSM-V, publicadas por el autor del DSM-IV)
ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA LAS 19
PEORES SUGERENCIAS DEL DSM-V
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara (El Dr.
Frances ha sido jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de
psiquiatría en la Escuela
de Medicina de la
Universidad Duke. Actualmente es profesor emérito en Duke)
Fuente:
http://psiquiatrianet.wordpress.com/2010/04/19/criticas-al-dsm-v/
Ya
he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus
ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite
(1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto
DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)
Documento escrito por Allen
Frances sobre el DSM-V Descargar documento
en pdf
Fuente:
http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
http://www.wikio.es/news/Allen+Frances
Pobre e
inconsistente redacción:
Quizás
no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto
defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente.
Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos
con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo
del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un
desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que
los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción
es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto
del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser
inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherente.
Tasas más altas de trastornos mentales:
En
términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V
podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto
aparece de dos maneras:
Nuevos
diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general
(especialmente después del marketing de una siempre alerta industria
farmacéutica).
Umbrales
diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El
DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes
“falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por
un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con
medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece
promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales
bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto
central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.
Consecuencias
imprevistas:
Una
tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad
al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo
no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán
retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V
establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las
muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones
forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción
hacia adolescentes).
La
restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones
en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de
revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada
una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que
requieran corrección.
Nuevos diagnósticos
problemáticos:
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las
sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante,
del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho
más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se
convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles
de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos
incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de
antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos
prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí, causan gran y
rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la
reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo,
otros efectos colaterales y estigmas-.
Esta
sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de
campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial.
El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es
bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que
haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.
El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos
que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en
más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes
mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones
epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico.
Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a
causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño
cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de
más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que
requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha
disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia
significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido
dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje
de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la
sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros
de cuidados primarios donde será efectuado .el grueso de los diagnósticos
Medicalizar
las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará
un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y
remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que
habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.
El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general
una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el
diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria.
Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la
semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”,
sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.
El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y
pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada
medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común
en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el
uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos
arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba
corregir el excesivo diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia -pero su
sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr
ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente
aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la
responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de
comenzar.
El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de
delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un
“trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue
inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de
violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de
diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones
son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados
por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la
sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son
suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la
no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico
está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a
una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo
erróneo indefinido (11).
El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas
en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de
partida erróneo.
La
categoría de ADICCIONES
CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a
sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de
la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza
hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y
potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo,
al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.)
bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro
modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa
dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería
utilizada erróneamente en esquemas forenses
UMBRALES MÁS BAJOS
El
mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de
“significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un
borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos).
Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente
significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas
benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este
requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un
guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así
se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV
cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías
farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un
generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y
la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias
para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.
-El
primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)
-El
segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no
requiriendo discapacidad.
-El
tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
Estos
3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH
en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y
en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).
-El
cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto
podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado
de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de
sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la
nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta
confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder
valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus
implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante
llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo
problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta
nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos,
permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que
es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el
desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por
no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidemia” del
pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del
Asperger en el DSM-IV (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica
de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya
reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por
ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades,
insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente
posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un
sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero
causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay
mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el
duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías
farmacéuticas.
La
PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más
pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para
incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente
llevaría al previamente descrito abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente,
el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de
políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas
apropiadas, no mediante un hágasede
ello un trastorno mental.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto produciría la pérdida de
mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una
disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus
eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y
de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos
psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y
familiar de funcionamiento global. No se han ofrecidos razonamientos
comparativos para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a
ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos
parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus
contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de
redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará
su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y
verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces
por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios
pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de
trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda
la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con
la que se haga después del DSM5-V.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad
comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las
dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en
forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente
aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el
problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión
de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo
nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas
mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las puntuaciones
dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la
práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones
dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y
negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son
especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testada
y prematura. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en
el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una
necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones
pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y
determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V
ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas
excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones
dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de
instrumentos diagnósticos.
PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación
fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV
a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el
sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las
puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente
inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc,
extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en
condiciones clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre un número de
diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales
primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es
demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.
PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras
ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la
práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos
sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían
demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral
será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad
(paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).
CONCLUSIONES
Posiblemente
la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que
ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de
las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de
campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por
ej.: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto
de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi
responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de
la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar
serios errores.
¿Qué
me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha
sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea
de record en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de
tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente
incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las
pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces,
ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos
y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante
los últimos seis meses, ha habido varios objetivos sucesivos de fechas para
publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida
causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han
forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a
mayo del 2013).
El
proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso
editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible,
consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y
sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales
que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las
pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas.
Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que
se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha
para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios
artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V
nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de
2013).
Hay,
de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara
refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM-V tienen
conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar
decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.:
para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de
investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de
la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo
asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta
integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta
peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí
es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o
profesional.
¿Cómo
puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha
sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs)
que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible)
ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible
imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser
reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el
reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la
necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos
esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir
tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente,
los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de
lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe
inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y
con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su
altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar
completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de
investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por
acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido
por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente
subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es
proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a
lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero
tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En
contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa
combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no
probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero
enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son toda culpa de los
miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias
condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a
causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la
dirección del DSM-V:
- Requerimiento de innecesarios
acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual
y necesaria interacción correctiva con el campo.
- Fuerte restricción de los
consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
- Establecer al expectativa de
que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de
riesgos/beneficios.
- Proveer a los Grupos de Trabajo
con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.
A
causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible
entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado,
como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con
un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias
inesperadas de cada sugerencia.
Sería
irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos
problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones
previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la
duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la
eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay,
sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso
del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a
presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los
meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha
jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos
y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir
pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue
abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación
fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de
fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.
¿Qué
es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de
rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de
Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para
una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y
proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis
recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
- Extender el período previsto
para revisión pública a tres meses.
- Usar este tiempo para asegurar
la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de
criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es
lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier
significativa prueba de campo pueda comenzar.
- Publicar los métodos de las pruebas de campo
para revisión pública.
- Designar tres subcomités que
reporten al Comité de Supervisión (responsables, respectivamente de
monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las
pruebas de campo).
- Publicar las revisiones de
literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada
paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa
con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo
innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y
apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve
el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del
DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor,
tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de
interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .
Nota:
Le
agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho
llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV,
publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com).
Versión
en inglés enhttp://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0
(blog amp)
